Historia clínica

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Está constituida por el conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.

La historia clínica se origina la primera vez que se atiende al paciente, por enfermedad o por control de salud, en el hospital o en el centro de atención primaria.

El registro de la historia clínica del paciente es un documento fundamental en el sistema de información sanitario, tanto asistencial como administrativo, además de constituir el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La historia clínica es un documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.

La información que contiene la historia clínica se obtiene siguiendo el método clínico, por diferentes vías:

• La anamnesis, información proporcionada por el paciente en la entrevista.
• Exploración física o examen físico. Mediante través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente se registra: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• Exploración complementaria, mediante pruebas de laboratorio, diagnóstico por imágenes y otros tipos de pruebas.
• Diagnósticos presuntivos, basados en los datos de la entrevista y de la exploración física, por lo que son presuntivos porque están sujetos a los resultados de las pruebas de laboratorio y de la evolución natural de la enfermedad.
• Juicios de valor que el médico elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado.

Por tanto, los componentes principales de la historia clínica son:

• Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
• Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
• Diagnóstico.
• Pronóstico.
• Tratamiento.

En la historia clínica, además de los datos clínicos de la situación actual de la persona, también aparecen los antecedentes personales y familiares, hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

En España, la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) permite acceder a algunos documentos clínicos generados en cualquier Servicio de Salud del Sistema Nacional de Salud, garantizando que estos datos puedan ser consultados cuando se requiera asistencia sanitaria en cualquier lugar del territorio nacional.

Se puede acceder a nuestra historia clínica a través de Internet, identificándose a través de los medios electrónicos que ofrezca cada Comunidad o Ciudad Autónoma, tal como DNI electrónico, Certificado Electrónico emitido por una autoridad de certificación de confianza, o claves concertadas a través de la plataforma Cl@ve.

Los documentos que se pueden consultar dependen de la Comunidad Autónoma, pero existen estos tipos:

•  Historia clínica resumida.
•  Informe clínico de alta.
•  Informe clínico de consulta externa.
•  Informe clínico de urgencias.
•  Informe clínico de atención primaria.
•  Informe de cuidados de enfermería.
•  Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
•  Informe de resultados de pruebas de imagen.
•  Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas.

Entidad	Servicios HCDSNS
Servicio Andaluz de Salud (SAS)	HCDSNS
Servicio Aragonés de Salud (Salud)	HCDSNS
Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPAS)	HCDSNS
Servicio de Salud de las Islas Baleares (Ib-Salut)	HCDSNS
Servicio Canario de la Salud (SCS Canarias)	HCDSNS
Servicio Cántabro de Salud (SCS Cantabria)	HCDSNS
Junta de Castilla y León (SACyL)	HCDSNS
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM)	HCDSNS
Servei Català de la Salut (CatSalut)	HCDSNS
Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública - Generalitat Valenciana	HCDSNS
Servicio Extremeño de Salud (SES)	HCDSNS
Servizio Galego de Saúde (SERGAS)	HCDSNS
Servicio Madrileño de Salud (SERMAS)	HCDSNS
Servicio Murciano de Salud (SMS)	HCDSNS
Servicio Navarro de Salud (Osasunbidea)	HCDSNS
Servicio Vasco de Salud (Osakidetza)	HCDSNS
Servicio Riojano de Salud (Rioja Salud)	HCDSNS
INGESA (Ceuta y Melilla)	HCDSNS

Tabla tomada de https://www.sanidad.gob.es/profesionales/hcdsns/Accesos_HCD_SNS.htm